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La apnea obstructiva del sueño (AOS) es una enfermedad sistémica con consecuencias documentadas: hipertensión arterial, riesgo cardiovascular, deterioro cognitivo, alteraciones metabólicas, fatiga crónica y reducción de la expectativa de vida. Y la mayoría de los pacientes que la padecen no lo saben. En nuestra consulta la sospechamos muchas veces antes que en otros contextos clínicos, porque la AOS deja huellas en la boca que un odontólogo entrenado puede leer. Este artículo explica qué podemos hacer nosotros como dentistas, qué no nos corresponde, y dónde encaja el dispositivo de avance mandibular.
El mecanismo es simple: durante el sueño, los músculos de la vía aérea superior se relajan. En personas con anatomía favorable, esto no causa problemas. En personas con paladar estrecho, mandíbula retraída, lengua voluminosa, amígdalas hipertróficas o sobrepeso, esa relajación cierra parcial o totalmente el paso del aire. El resultado es una pausa respiratoria (apnea) o una reducción significativa del flujo (hipopnea). El cerebro reacciona con un microdespertar para reabrir la vía. La persona vuelve a dormir sin recordarlo. El ciclo se repite, a veces decenas de veces por hora.
Cada uno de esos microdespertares fragmenta el sueño y cada pausa hace caer la saturación de oxígeno. Sumados noche tras noche, explican por qué alguien que durmió ocho horas se levanta como si no hubiera dormido, y por qué la apnea sin tratar se asocia con presión arterial elevada y mayor riesgo cardiovascular (estudio prospectivo).
Nadie mira la boca de una persona con tanta frecuencia, y con tanta luz, como su dentista. Y la apnea deja señales ahí, aunque el paciente venga por otra cosa:
Ninguna de estas señales confirma apnea por sí sola. Lo que hacemos es sumarlas a la historia (ronquido, pausas que la pareja notó, somnolencia durante el día) y, cuando el cuadro es coherente, decir con claridad que hay que estudiarlo.
Las señales más frecuentes que llevan a una evaluación son ronquido habitual, despertares con sensación de ahogo, somnolencia diurna a pesar de dormir suficiente, dolor mandibular o cefalea al despertar, sequedad bucal, reflujo nocturno y bruxismo. Pero hay una que el paciente casi nunca conecta: el bruxismo del sueño. La hiperactividad masticatoria nocturna puede ser una respuesta del cuerpo a los microdespertares (estudio). Cuando vemos bruxismo severo en consulta, evaluamos la vía aérea de forma sistemática. Esa relación la desarrollamos en bruxismo y apnea: la conexión.
Hay un grupo en el que la apnea se pasa por alto con especial frecuencia: las mujeres. La AOS se describió sobre todo en hombres, y en muchas mujeres se presenta de otra forma. En vez del ronquido clásico, aparece como insomnio, fatiga que no cede, cefalea al despertar o ánimo bajo, síntomas que se atribuyen al estrés o a las hormonas mientras la apnea queda sin buscar. Una señal que casi nadie asocia es despertar varias veces en la noche para ir al baño: en la apnea, las pausas respiratorias favorecen una mayor producción de orina nocturna, así que no siempre es la vejiga. Estas diferencias por sexo, y cómo se atenúan tras la menopausia, están descritas en la literatura sobre menopausia y apnea del sueño. Si duermes las horas y aun así despiertas agotada, vale la pena estudiarlo.
Conviene decirlo claro: el dentista no diagnostica apnea del sueño. El diagnóstico es médico y se hace con un estudio de sueño. La polisomnografía es el estándar de oro y mide el índice de apnea-hipopnea (IAH), la saturación de oxígeno y la arquitectura del sueño. La poligrafía respiratoria es una alternativa más simple para casos sin sospecha de patología neurológica. Estos estudios los indica y los interpreta un equipo de medicina del sueño.
Nuestro rol como odontólogos tiene tres partes: reconocer las señales clínicas, derivar cuando corresponde, y participar del tratamiento con dispositivos orales cuando el médico los indica. Hacemos el tamizaje; el diagnóstico queda en manos del médico. Y el orden importa: primero el estudio, después el dispositivo.
Hay señales que no admiten espera y van directo al médico: pausas respiratorias presenciadas por la pareja, somnolencia diurna intensa (quedarse dormido conduciendo o en medio de una conversación), despertares con ahogo repetidos, o hipertensión que no responde al tratamiento habitual. En esos casos no diseñamos nada hasta que exista un diagnóstico.
La primera elección para la AOS severa sigue siendo el CPAP, una máquina que entrega presión positiva continua durante la noche. Funciona bien y la evidencia clínica es sólida. El problema es la adherencia. Muchos pacientes lo abandonan en los primeros meses por incomodidad, ruido, sequedad nasal, claustrofobia o simple resistencia al uso prolongado. Ahí es donde entra el dispositivo de avance mandibular (DAM), que en casos seleccionados pasa a ser la alternativa real.
El DAM es un dispositivo intraoral hecho a medida que se usa durante la noche. Adelanta la mandíbula unos pocos milímetros y ese movimiento abre el espacio de la vía aérea superior. La evidencia clínica respalda su uso en AOS leve a moderada como primera línea, en AOS severa cuando el paciente no tolera el CPAP, y como terapia combinada en casos seleccionados. Las tasas de adherencia con DAM tienden a ser mayores que con CPAP, y su eficacia clínica está bien documentada (ensayo clínico). Lo que el DAM no hace es reemplazar al CPAP en la apnea severa: ahí el CPAP sigue siendo el estándar.
La Dra. Montserrat Ortega B., que lidera en nuestra clínica los trastornos temporomandibulares y el dolor orofacial, desarrolla cuándo está indicado, qué esperar y sus límites en dispositivo de avance mandibular: la alternativa al CPAP. Antes de indicarlo evaluamos la articulación temporomandibular, porque adelantar una mandíbula sobre una articulación dolorosa puede agravar el cuadro.
En nuestra consulta el dispositivo parte de un escaneo intraoral, sin moldes incómodos. Sobre ese modelo digital se diseña un dispositivo con un mecanismo de avance graduable. El avance no se fija de una vez: se calibra de forma progresiva, en controles sucesivos, buscando el punto en que el ronquido y los síntomas ceden con la menor protrusión posible.
El seguimiento es parte del tratamiento. Con uso prolongado pueden aparecer cambios oclusales menores, molestias articulares o musculares al despertar, o exceso de saliva las primeras semanas. Por eso hacemos controles oclusales periódicos, indicamos ejercicios de reposicionamiento matinal y, cuando el médico lo pide, coordinamos un nuevo estudio de sueño con el dispositivo puesto para confirmar que efectivamente está funcionando. Puedes ver el servicio completo en apnea y vía aérea.
El otro escenario donde el odontólogo es central es la apnea pediátrica. Un niño que ronca de forma crónica, respira por la boca o tiene amígdalas grandes puede estar desarrollando un patrón facial alterado: paladar estrecho, mordida cruzada, retrognatia, posición lingual baja. La ventana para intervenir está en la infancia, mientras el crecimiento facial sigue abierto. Lo que se corrige en ese período con expansión maxilar, ortopedia funcional y derivación oportuna a otorrinolaringología cuando hay hipertrofia adenoamigdalina, es mucho más difícil de revertir en la adolescencia. La apnea pediátrica y la del adulto son enfermedades distintas, pero comparten la misma lógica: la anatomía manda. Cómo la respiración bucal moldea la cara y la postura lo explicamos en respiración, postura y salud oral.
El paciente que llega a la consulta con bruxismo, ronquido o somnolencia muchas veces no asocia esos síntomas con un problema de vía aérea. Tratar solo el bruxismo con una placa de descarga, sin investigar si hay un trastorno respiratorio del sueño detrás, es trabajar el síntoma y dejar la causa intacta. Si quieres entender primero qué es el bruxismo y qué lo desencadena, lo explicamos en qué es el bruxismo.
La evaluación de vía aérea es parte del estándar académico que aplicamos como faculty de NYU College of Dentistry y debería serlo en cualquier consulta odontológica seria. Si roncas, despiertas cansado o te han dicho que dejas de respirar de noche, habla con tu médico y cuéntaselo también a tu dentista. Las dos miradas se necesitan.
Si esta lectura te dejó preguntas, puedes revisar los servicios relacionados o agendar una evaluación en AS Odontología Digital, en Vitacura.
Agendar una evaluaciónNo. El diagnóstico de apnea del sueño es médico y requiere un estudio de sueño (polisomnografía o poligrafía respiratoria) indicado e interpretado por un equipo de medicina del sueño. Lo que hace el dentista es reconocer las señales en la boca y en la historia del paciente, derivar cuando corresponde y participar del tratamiento con dispositivos orales una vez que existe el diagnóstico.
Porque la vía aérea superior pasa por estructuras que el odontólogo examina en cada control: mandíbula, lengua, paladar, oclusión. Señales como desgaste dental, lengua festoneada, paladar estrecho, boca seca al despertar o poco espacio entre la lengua y el paladar blando son visibles en el examen dental. Además, el dispositivo de avance mandibular es un aparato dental que requiere formación específica para diseñar y ajustar.
Las señales más frecuentes son ronquido habitual, despertares con ahogo, somnolencia diurna, dolor mandibular o cefalea al despertar, sequedad bucal, reflujo nocturno y bruxismo. En mujeres puede presentarse como insomnio, fatiga persistente o levantarse varias veces a orinar. La única forma de confirmarlo es un estudio de sueño. Si tu pareja ha visto que dejas de respirar o te quedas dormido durante el día, consulta a tu médico sin esperar.
En apnea obstructiva leve a moderada, donde la evidencia lo respalda como primera línea; en apnea severa cuando el paciente no tolera el CPAP; y en terapia combinada en casos seleccionados. Siempre después de un estudio de sueño y con una evaluación previa de la articulación temporomandibular, porque adelantar la mandíbula sobre una articulación dolorosa puede empeorar el cuadro.
No en la apnea severa: ahí el CPAP sigue siendo el tratamiento de primera elección y el DAM se usa como alternativa solo cuando el CPAP no se tolera, en casos seleccionados. En apnea leve a moderada el DAM sí puede ser la primera opción. La decisión la toma el equipo de medicina del sueño junto con el dentista, según el índice de apnea-hipopnea, la anatomía y la preferencia del paciente.
Pueden ocurrir cambios oclusales menores con uso prolongado. Por eso calibramos el avance de forma progresiva, hacemos controles oclusales periódicos e indicamos ejercicios de reposicionamiento matinal. El movimiento dentario es un efecto adverso real del uso mantenido, y el seguimiento periódico forma parte del tratamiento.
El ronquido crónico en niños siempre justifica evaluación. Puede asociarse a hipertrofia adenoamigdalina, paladar estrecho o respiración bucal habitual. La apnea pediátrica afecta el crecimiento facial, el desarrollo cognitivo y el rendimiento escolar. Se evalúa en conjunto con otorrinolaringología y, cuando corresponde, se indica ortopedia funcional o expansión maxilar temprana.
Pueden estarlo. En una parte de los pacientes la actividad muscular nocturna aparece dentro del microdespertar con que el cuerpo reabre la vía aérea. Por eso, ante un bruxismo marcado, la vía aérea entra en la evaluación. Tratar solo el bruxismo con una placa convencional puede dejar la causa sin abordar.
